A méhnyak betegségeinek műtéti kezelése
Amennyiben a nőgyógyászati szűrővizsgálat során kóros cervix cytológiai eredményt kapunk /cytológiai atypia/ vagy a kolposzkópos lelet igazolt kóros hámszövetet /kolposcopos atypia/szövettani mintavétel szükséges a méhnyakból az elváltozás mikroszkópos vizsgálatára.
Itt említem meg az ún. „méhszájseb” (erosio, cervicalisatio) kezelésére alkalmazott fagyasztást, krioterápiát, illetve a lézer vaporizációt, amelyek a kiterjedt szövetroncsolás mellett nem adnak szövettani feldolgozásra alkalmas mintát,tehát onkológiailag nem helytálló beavatkozások.
A szövettani mintavételre korábban a klasszikus módszer a hidegkés konizáció volt, mely során altatásban szikével történik a kóros hám kónusz alakú eltávolitása, azaz a konizáció. Előnye, hogy a kimetszés vonalában nincs hőhatás, ezért a metszésvonal/resectios sík szövettani értékelése egyértelmű. Hátránya, hogy több napos kórházi tartózkodást igénylő,roncsoló műtét, mely után a gyermekvállalás sok esetben sikertelen, illetve a letapadó heges méhszáj miatt a menstruációs vér ürülése is nehezített,fájdalmas menstruációs görcsöket /dysmenorrhea/ vagy akár retrográd – a petevezetőkön keresztül a hasüregbe történő-menstruációt eredményezhet. A letapadt heges méhnyak csatornából a későbbiekben nehezített a korrekt cytológiai mintavétel is. Több. európai országban alkalmazzák a punch biopsziát mely során egy keskeny mintavevő eszközzel a kóros területből több pontról vesznek kis szövettani mintát.
A ma használatos modern eljárás az elektro loop (LLETZ Large Loop Excision of the Transformation Zone, LEEP:Loop Electrosurgical Excision Procedure)
Hogyan működik a LLETZ eszköz?
Egy 0.2 mm-es wolfram fémszál a vágóeszköz, amely rádiófrekvenciás áram segítségével a sejteket elpárologtatja, sejtvaporizációt hoz létre, miközben a környező szöveteket nem károsítja, így a kimetszés síkja szövettanilag jól vizsgálható és megítélhető, hogy az elváltozás kimetszése az épben történt-e. Mivel az áram vérzést is csillapít, nincs szükség varratok behelyezésére. Az eszköz hőkárosító hatása minimális, a műtéti terület oldalról az ép hám felől behámosodik, hegesedés, torzulás nélkül gyógyul ,nem okozva későbbi komplikációkat. A műtét elvégezhető ambulanter, helyi érzéstelenítésben,vagy rövid altatásban. Ez esetben a műtét után 4 óra kórházi megfigyelés szükséges.Ha a rezekciós síkban kóros hám látható, vagy az értékelése nem egyértelmű, a műtét ismételhető, akár többször is. Ezt rekonizációnak /reloop, reconisatio/nevezzük.
méhnyak – LLETZ eszköz2
méhnyak – LLETZ eszköz2
Amennyiben a szövettani vizsgálat rosszindulatú invazív méhnyak daganatot igazolt, további kezelés szükséges, melyhez meg kell határozni a daganat kiterjedését azaz stádiumát.
Némileg leegyszerűsítve a klinikai stádium:
I. stádium: az elváltozás csak a méhszáj felszínére vagy a nyakcsatornába terjed
II stádium:
A: a hüvelyboltozat
B: a parametrium /méhet körülvevő kötőszövet/ belső harmada érintett
III. stádium:
A: a hüvely alsó harmada
B: parametrium a medencefalig érintett
IV. stádium:
IV/A: hólyag vagy végbél érintett
IV/B: távoli áttét
Két kezelési mód alkalmazható. Viták vannak a radikális műtéti és a kemo- irradiáció, azaz kombinált sugárkezelés + kemoterápia között. A gyógyulás a két módszer esetén hasonló,azonban főleg a kezelések késői mellékhatásaiban vannak lényeges különbségek.
A kiterjesztett műtét után az ureterek hegesedése, szűkülete, következményes vesemedence tágulat, visszatérő húgyúti fertőzés, a vesék károsodását, az idegek műtéti eltávolítása pedig a hólyagürítés vagy a székletürítés zavarát eredményezheti.
A sugárkezelés után sugárhatás okozta hólyag,végbél gyulladás /sugár cystitis, sugár proctitis/, sipolyképződés, a szövetek hegesedése a legfőbb szövődmény.
A méhnyakrák II/A stádiumáig műtéti kezelés alkalmazható – a radikális abdominális hysterectomia – kiterjesztett méheltávolítás, a kismedencei nyirokcsomók,parametriumok, a méhet körülvevő kötőszövettel együtt./Wertheim Piver III műtét/
II/B stádium esetén szóba jön LEEP Laterally Extended Endopelvic Resection,mely során a medencefalon a vena hypogastrica ágrendszerének eltávolítása egészíti ki a parametrectomiát /Wertheim Piver IV/.
Előrehaladott III/A stádiumtól a betegek adekvált kezelése a kemo-irradiáció.
Definitiv /teljes dózisú/ sugárkezelés utáni centrális azaz középvonali kismedencei recidívák esetén szóba jöhet kismedencei exenteráció elvégzése, mely során a kismedencei szervek teljes eltávolítását végzik. Típusát tekintve supralevátor, infralevátor, mellső /hólyag eltávolítással/, hátsó /végbél eltávolítással és totál/ rectum-hólyag teljes eltávolítással járó típusát alkalmazzák.
Azonban az eredmények, a betegek életminősége, a túlélési statisztikák és nem utolsó sorban a kezelés költségei nem teszik egyértelművé, hogy a megfelelő választás a radikális onkológiai sebészet ezen betegek ellátására.
Magyarország is úttörő szerepet vállalt egy a fertilitás megőrző módszer kidolgozásában (Dr Ungár László és csapata).
Mivel a méhnyakrák a méhtestre és a petefészkekre nagyon ritkán terjed, egy új módszer, a radikális abdominális trachelectomia során a méhnyak és a parametriumok eltávoításra kerülnek, de a méhtest és a petefészkek nem. A vérellátását megtartott méhtestet a hüvelyre varrják vissza, így lehetőség van terhesség vállalására. Magyarországon is történt sikeres császármetszés trachelectomizált betegnél.
